ECMO在危重癥新冠肺炎患者中的應(yīng)用

孫兵   首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎重癥患者呼吸支持治療和體外膜肺氧合臨床應(yīng)用指導(dǎo)方案（試行）》，推薦了新冠肺炎ECMO上機(jī)指征和相對(duì)禁忌證。上海、武漢、美國(guó)和法國(guó)新冠肺炎患者ECMO救治經(jīng)驗(yàn)提示，患者啟動(dòng)ECMO的時(shí)機(jī)與既往差別不大。ELSO注冊(cè)的國(guó)際隊(duì)列研究顯示，在779例ARDS患者中，657例患者有VV-ECMO前6 h內(nèi)PaO2/FiO2記錄，均值為72 mmHg（60～93 mmHg）。

ECMO支持時(shí)間長(zhǎng)的可能原因：院內(nèi)感染發(fā)生率高，MDR菌為主，抗感染藥物種類(lèi)多、級(jí)別高；支持中出現(xiàn)其他并發(fā)癥；病毒轉(zhuǎn)陰時(shí)間長(zhǎng)，肺修復(fù)慢；ECMO管理團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)人員配比。

目前并無(wú)證據(jù)顯示新冠肺炎危重患者ECMO指征與以往有所不同，所謂更積極的治療，僅僅是對(duì)我們應(yīng)對(duì)不足、管理缺失進(jìn)行彌補(bǔ)的權(quán)宜策略。

體外二氧化碳清除技術(shù)（ECCO2R）的臨床應(yīng)用

李緒言   首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

體外二氧化碳清除技術(shù)（ECCO2R）是由一個(gè)導(dǎo)管、一個(gè)泵、一個(gè)氣體交換裝置和一個(gè)控制器組成，臨床曾試用血濾機(jī)器、血液灌流機(jī)連接膜肺實(shí)施ECCO2R。二氧化碳可以在較低的血流量下進(jìn)行有效的清除。選擇雙腔13~15Fr導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立體外系統(tǒng)。影響ECCO2R療效的因素：置管的管徑，管路的再循環(huán)，人工泵的效能，膜肺的膜面積，心臟前負(fù)荷，低流量導(dǎo)致血栓形成，對(duì)膜肺性能的影響。

ECCO2R效能影響因素：膜面積固定后，ECCO2R效能取決于血流量和沖洗氣流量，在膜兩側(cè)形成的氧氣和二氧化碳?jí)毫μ荻蕊@著高于毛細(xì)血管/肺泡壁的壓力梯度，達(dá)到清除二氧化碳的目的。血流量500~1000 ml/min時(shí)，沖洗氣流量從1 L/min增加至14 L/min，二氧化碳清除非同步性提高，6～8 L/min基本達(dá)到平衡。酸化方法使血液中二氧化碳溶解度增加，提高二氧化碳分壓，可提高清除效率，血流量可低至250 ml/min，置管管徑可減少到13～15 Frs。

AECOPD患者ECCO2R治療目標(biāo)：患者舒適性好，pH＞7.35/7.30（專家未取得一致意見(jiàn)）；呼吸頻率＜20～25次/min，二氧化碳分壓下降10%～20%，無(wú)創(chuàng)通氣脫機(jī)，HCO3-下降，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

ECCO2R作為一種新型呼吸支持技術(shù)，日臻完善，既往在ARDS領(lǐng)域研究較多，但在AECOPD合并高碳酸血癥呼吸衰竭患者中支持效果的評(píng)價(jià)近年來(lái)更受重視，期待更多臨床研究證實(shí)。

ECMO出血并發(fā)癥的防治

蔡書(shū)翰   武漢大學(xué)中南醫(yī)院

ECMO患者出血并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重出血直接影響患者結(jié)局。心臟術(shù)后和VA-ECMO出血和死亡率相對(duì)較高；ECMO患者置管部位和引流管出血最為常見(jiàn)，顱內(nèi)出血致死率極高；ECMO患者可能發(fā)生出血部位多，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)，及時(shí)探查。

病情危重、ECMO建立前抗凝APTT>70秒，外科術(shù)后ECMO患者出血風(fēng)險(xiǎn)高；心臟外科術(shù)后VA-ECMO中，pH＜7.12、血紅蛋白＜9 g/dl、纖維蛋白原＜2 g/L和BMI＜25 kg/m2與早期主要出血事件顯著相關(guān)；在VA-ECMO支持患者中，為了減少早期大出血，應(yīng)采取早期積極主動(dòng)的預(yù)防和治療凝血病的策略。

心外科術(shù)后VA-ECMO出血風(fēng)險(xiǎn)更高；積極救治低血紅蛋白和低凝血癥應(yīng)與ECMO運(yùn)行的抗凝策略分開(kāi)考慮；抗凝治療需要常規(guī)監(jiān)測(cè)出血情況；ECMO只支持期間盡量減少有創(chuàng)操作，盡早處理可見(jiàn)的出血。

危重癥床邊超聲在ECMO支持中的應(yīng)用

馮瑩瑩   中日友好醫(yī)院

ECMO輔助前，超聲可以進(jìn)行患者評(píng)估和定位；ECMO建立時(shí)，超聲能夠引導(dǎo)穿刺；建立ECMO之后，超聲可用于療效評(píng)估。

（1）患者評(píng)估：①評(píng)價(jià)心血管情況及血管直徑：選擇合適的管路，判斷有無(wú)變異或畸形等。②患者的選擇：協(xié)助原發(fā)病的診斷。③評(píng)估既存的病生理狀態(tài)：VA-ECMO的禁忌—主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈瓣重度反流。

呼吸衰竭患者ECMO支持前常規(guī)評(píng)估流程如下圖所示。

（2）ECMO建立時(shí)：通過(guò)二維血管超聲，可以避免局部并發(fā)癥，縮短穿刺時(shí)間，ECPR無(wú)法判斷動(dòng)靜脈時(shí)。另外，可行超聲引導(dǎo)下血管穿刺。J型導(dǎo)絲在超聲下可清晰顯影，確保進(jìn)入目標(biāo)血管，避免導(dǎo)致過(guò)深引起室性心律失常；確保擴(kuò)皮效果和安全性，確認(rèn)管路位置。

（3）ECMO建立后：反復(fù)通過(guò)心臟超聲和血管超聲確認(rèn)管路位置；協(xié)助調(diào)整位置；發(fā)癥的監(jiān)測(cè)；指導(dǎo)治療（VV-ECMO：難治性低氧；VA-ECMO：停搏的病因、肺水腫情況、撤機(jī)時(shí)機(jī)）。

ARDS的ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)

羅紅   中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

ECMO主要是針對(duì)傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療無(wú)效的患者，解決患者低氧血癥/高碳酸血癥，降低死亡率，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，但療效仍存在爭(zhēng)議。

2009年CESAR研究結(jié)果推薦潛在可逆的重癥呼吸衰竭（Murray score＞3分，pH＜7.2）患者應(yīng)用ECMO改善生存率，但其缺陷在于：ECMO組患者有5例在行ECMO前或轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡，傳統(tǒng)對(duì)照組有部分患者后來(lái)為做了ECMO；缺乏標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)械通氣治療，只有少數(shù)患者接受了肺保護(hù)性通氣治療。另有研究顯示H1N1相關(guān)ARDS患者應(yīng)用ECMO的死亡率顯著低于未應(yīng)用ECMO患者。2018年EOLIA研究提示ECMO組患者與對(duì)照組60天病死率無(wú)顯著差異。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧及Meta分析納入了2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究和3項(xiàng)觀察性研究，結(jié)果提示ECMO治療組患者30天和60天病死率均顯著低于對(duì)照組。

清醒ECMO的優(yōu)勢(shì)：①無(wú)人工氣道和正壓通氣能夠避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸機(jī)誘導(dǎo)肺損傷的發(fā)生；②為維持患者清醒減少了鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的使用，利于早期活動(dòng)和康復(fù)；③保留自主呼吸能夠促進(jìn)肺通氣的均勻分布，減少呼吸機(jī)誘導(dǎo)膈肌功能障礙的發(fā)生。常用于等待肺移植的慢性終末期呼吸系統(tǒng)疾病和AECOPD患者。用于重度ARDS的經(jīng)驗(yàn)較少。

ECMO是治療中國(guó)ARDS的重要手段，在傳統(tǒng)機(jī)械通治療后，療效仍不佳的患者可考慮啟動(dòng)ECMO；ECMO需要強(qiáng)大專業(yè)的團(tuán)隊(duì)實(shí)施。