近年來，不斷深入的臨床研究與實踐證實了NPPV的確切療效，其可提高患者存活率，避免有創(chuàng)機械通氣帶來的一系列并發(fā)癥，降低治療成本，且易于實施，是重要的呼吸支持手段。本專題匯總了相關(guān)內(nèi)容，讓我們共同關(guān)注NPPV的哪些事兒。

無創(chuàng)通氣年度回顧

陳榮昌   深圳市呼吸疾病研究所

全球范圍內(nèi)，NPPV在新冠肺炎患者中的應用比例較高，但缺乏循證醫(yī)學證據(jù)；不同國家、地區(qū)指南存在差別；目前的研究報道主要為回顧性分析、小樣本對照和開放觀察研究。

NPPV在急性呼吸衰竭患者中的應用研究包括：HFNO與NIV作為AECOPD初始通氣策略的比較；AECOPD患者拔管后呼吸支持；在急性呼吸衰竭患者中對比神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣與壓力支持兩種無創(chuàng)通氣；急性呼吸衰竭中，NIV應用時間（劑量）的療效和特征；新發(fā)呼吸衰竭患者NIV成敗——食道壓的預測作用；早期俯臥位聯(lián)合HFNC治療對中重度ARDS患者的有效性和安全性研究。

技術(shù)方面進步的研究涉及無創(chuàng)通氣過程中的外部加熱加濕等。

NPPV臨床應用常態(tài)化不斷增加，在新冠肺炎重癥病例救治中，可能是重要的呼吸支持技術(shù)，但缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。在急性呼吸衰竭中，不同病因和病理生理學改變的患者，成功率存在差異，仍在不斷探索和優(yōu)化病例選擇和應用流程。方法學的探索是重要的問題。

呼吸機無創(chuàng)通氣性能評價體系

解立新   解放軍總醫(yī)院

往研究的局限性：以單點評價為主，缺少全面的評價；單一因素評價，缺少綜合層次分析；評價參數(shù)較少；缺乏極限性能的評估。

我們的研究力求打造客觀、相對可靠的呼吸機無創(chuàng)通氣性能評價體系，為臨床中無創(chuàng)通氣的應用提供指導依據(jù)。針對下列問題展開調(diào)查和分析：氣量輸出能力，混氧能力，壓力穩(wěn)定能力，跟隨能力，反應能力。

流程如下：

本次調(diào)研共收集66份問卷，來自臨床專家18份（有效16份），工程師48份（有效38份），分別對有效問卷的分值進行平均，分析了臨床專家與工程師的綜合得分及臨床專家的單獨得分，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯差異，后續(xù)采用綜合的權(quán)重進行分析。本次調(diào)研采用層次分析法進行，確定每個參數(shù)權(quán)重的主要任務是構(gòu)建判斷矩陣。

計算過程如下：

本次測試基本覆蓋了ICU中使用的主流無創(chuàng)呼吸機，采用了最常見也是最覆蓋面最廣的三種病理模型，對呼吸機進行了系統(tǒng)、全面的測試。V60的各方面能力都很均衡，總得分最高，表現(xiàn)強勁。B在多個病理模型下各項能力表現(xiàn)優(yōu)異，尤其在壓力穩(wěn)定性、反應能力方面表現(xiàn)接近V60，但其輸出氣量和跟隨能力受病理模型影響較大。A作為有創(chuàng)機中無創(chuàng)通氣的佼佼者，在此次測試中表現(xiàn)不俗，尤其在跟隨和反應方面不輸于專用無創(chuàng)呼吸機，但輸出氣量偏低，壓力波形不夠理想。

無創(chuàng)通氣和慢阻肺：壓力滴定的目標？

葛慧青   浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

慢阻肺呼吸力學：慢阻肺以肺動態(tài)過度充氣為特征，在漸進性運動過程中伴隨肺容積擴張受限。肺動態(tài)過度充氣運動中達到通氣量所需的功耗顯著增加。盡管吸氣努力增加，潮氣量變化不大（導致呼吸急促，順應性下降），運動早期呼吸受限，運動時呼吸做功增加，胸廓矛盾呼吸運動增加。吸氣努力和容量位移之間差異越來越大，導致呼吸困難加重，運動受限。慢阻肺急性發(fā)作的呼吸力學特點：黏液分泌增加，纖毛功能紊亂，氣流受限，V/Q失衡。

慢阻肺急性發(fā)作機械通氣的目標是緩解呼吸肌疲勞。呼吸支持目標包括：減少呼吸做功，有效進行人工氣道管理，避免呼吸機誘導的氣道陷閉增加，降低auto-PEEP，保證合適的氧合。

無創(chuàng)需要關(guān)注的問題：①時機的選擇：pH＞7.35，有呼吸困難表現(xiàn)者；7.25＜pH＜7.35及明顯呼吸困難表現(xiàn)；pH＜7.25，嚴密觀察下使用，監(jiān)測血氣改善情況。②需具備的無創(chuàng)條件：較好的意識狀態(tài)，能配合；咳痰能力；自主呼吸能力；血流動力學穩(wěn)定。

慢阻肺壓力滴定的目標：降低呼吸做功，改善氣體交換，改善呼吸肌功能，減少并發(fā)癥，呼吸康復的呼吸支持。

無創(chuàng)通氣的人機同步性

倪越男   四川大學華西醫(yī)院

患者自身的呼吸需求與呼吸機送氣的時間、氣流、容量或壓力中任一或兩項以上出現(xiàn)不匹配的情況，均可影響無創(chuàng)通氣人機同步性，即發(fā)生人機不同步。無創(chuàng)通氣中人機同步性較有創(chuàng)通氣好。研究顯示約24%的患者在無創(chuàng)通氣過程中出現(xiàn)人機不同步，約43%急性呼吸衰竭且進行無創(chuàng)通氣的患者出現(xiàn)嚴重的人機不同步。

人機不同步的表現(xiàn)：①無效觸發(fā)，通常發(fā)生在呼氣期，吸氣肌處于舒張位，但患者產(chǎn)生吸氣努力，導致吸氣肌收縮，肌纖維受損，肌力下降。②誤觸發(fā)，患者沒有任何呼吸努力，但呼吸機開始送氣，表現(xiàn)為沒有出現(xiàn)管路內(nèi)壓力下降的情況下，突然出現(xiàn)一個呼吸循環(huán)，常見于漏氣、心跳震顫、管路內(nèi)積水等。③雙觸發(fā)，當患者吸氣需求增大和/或呼吸機輔助不足時，患者在進入呼氣相后馬上發(fā)生吸氣努力，再一次觸發(fā)呼吸機送氣，導致雙觸發(fā)；可使患者潮氣量過大，造成急性肺損傷。④提前轉(zhuǎn)換，吸氣時長與患者的需求不匹配，患者仍處于吸氣期時，呼吸機已進入呼氣期；呼氣觸發(fā)靈敏度過高，限制性通氣障礙。⑤延遲轉(zhuǎn)換，導致患者動用肌肉對抗呼吸機的送氣，增大呼吸做功，由于患者呼氣過程受阻，PEEPi增大，無效觸發(fā)的發(fā)生概率也隨之提高。

導致人機不同步的原因：限制性肺疾病，阻塞性肺疾病，面罩漏氣或面罩不合適，濕化不足，呼吸機參數(shù)設(shè)置不當——吸氣壓力過小或吸氣時間過短導致雙觸發(fā)，患者焦慮。針對上述原因解決問題。

無創(chuàng)治療新冠患者：應用指征和目標

閻錫新   河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院

新冠患者在選擇無創(chuàng)通氣前需要考慮的問題：①患者是否有無創(chuàng)通氣的適應證，而無禁忌證？②導致新冠肺炎患者呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因是否適用于無創(chuàng)通氣支持？③客觀條件是否受限？如設(shè)備條件、人力配備、無創(chuàng)通氣操作經(jīng)驗及水平，新冠肺炎患者還應評估環(huán)境條件，是否具備防護措施。④如何評估無創(chuàng)通氣的療效，哪些指標可以預測無創(chuàng)通氣的失敗風險？⑤肺部影像學變化也是重要的評估指標，肺實變程度嚴重，明確多發(fā)空洞樣病變（提示繼發(fā)感染）、床旁超聲肺實變加重、雙側(cè)大量胸腔積液等不適于無創(chuàng)通氣。

新冠肺炎病情變化迅速，無創(chuàng)通氣治療時間窗較窄，應嚴格掌握無創(chuàng)通氣的指征和禁忌證，嚴密監(jiān)測患者各項指標，避免無創(chuàng)通氣相關(guān)并發(fā)癥，病情惡化及時轉(zhuǎn)為氣管插管有創(chuàng)通氣，降低治療失敗率及減少緊急氣管插管所增加的感染風險。盡早發(fā)現(xiàn)預測無創(chuàng)通氣治療失敗的危險因素，避免氣管插管的延遲，進而降低病死率。無創(chuàng)通氣聯(lián)合清醒俯臥位通氣可作為單用無創(chuàng)通氣治療效果不理想時的優(yōu)化方案。

肺移植術(shù)后呼吸支持治療

陳文慧   中日友好醫(yī)院

原發(fā)性移植物功能不全（PGD）指移植物在術(shù)后72 h內(nèi)即失去功能，以非心源性肺水腫導致低氧血癥為主要表現(xiàn)，是肺移植術(shù)后早期死亡的首要原因，發(fā)生率為15%～80%。缺血再灌注損傷導致的肺毛細血管通透性增加是導致PGD的主要因素。治療方法包括支持治療、保護性通氣、加強液體管理、肺血管擴張劑（不常規(guī)應用）、ECMO（PGD 3級）、再移植。

移植肺的保護性通氣策略：機械通氣模式首選VC、PC-A/C。小“VT”：6 ml/kg（受者PBW）。PEEP 5～11.5 cmH2O，Pplat＜25～30 cmH2O。低FiO2：PaO2 60～80 mmHg。早期拔除氣管插管，尤其是單肺移植的慢阻肺患者。困難撤機患者盡早氣管切開。

肺移植患者術(shù)后的撤機過程：免疫抑制狀態(tài)易出現(xiàn)院內(nèi)感染（如VAP），應盡早評估，是否可以拔管撤機和活動。術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率高，易出現(xiàn)呼吸機依賴。

肺移植術(shù)后的氣道廓清與肺部感染發(fā)生的主要機制：移植氣道的去神經(jīng)和去血管作用，遠端氣道咳嗽反射消失，纖毛黏液系統(tǒng)的功能受損，導致反復持續(xù)的氣道和肺部感染。

常見的氣道廓清技術(shù)包括松動痰液、增強咳嗽和吸痰。松動痰液方法包括體位引流、扣拍振動（手動/機械）、高頻震蕩技術(shù)（HFCWC、Fluter、IPV）、早期活動、氣道濕化和霧化治療。增強咳嗽的措施包括指導咳嗽，手動輔助咳嗽、Huffing自然引流等，機械性吸呼氣（咳痰機），呼氣正壓等肺擴張治療，早期活動。